Você já ouviu falar de um engenheiro que errou um cálculo e derrubou uma ponte? Ou de um piloto que, ao cometer uma falha, teve sua voz analisada em uma caixa-preta por uma comissão internacional? Esses erros, quando ocorrem, ganham os noticiários, geram investigações, políticas de prevenção e aprendizado institucional. Mas e os erros na área da saúde? Quem escuta as “caixas-pretas” das medicações administradas em dose errada ou do nome trocado no plantão noturno? Quantos desses erros chegam a ser revelados?...
